副作用報告フォーム　注意事項・同意患者、患者家族、その他非医療関係者の皆様

報告の前にお読みください

必須項目は6項目です。
入力作業を中断する場合は一時保存してください。
電話による報告も受け付けております
あらかじめ使用した医薬品の情報・使用状況等がわかる医薬品のシート、お薬手帳などをお手元に用意する、などの準備により、スムーズにご報告いただけます。

お電話でご報告いただく場合

お問い合わせダイヤル 0120-041189 営業時間/9:00~17:30 　
※土日祝日・会社休日を除く

正確な情報提供のため、発信者番号の通知をお願いしております。
非通知設定の場合は、電話番号の前に「186」をつけておかけください。
また、お問い合わせいただいた内容は、応対品質向上のため録音させていただく場合がございます。
あらかじめご了承ください。

下記に同意をいただくと、報告を開始できます。
下記内容に同意いただける場合は、チェックを入れてください。

個人情報の利用目的および同意について

ご提供いただいた情報は、医薬品の使用により発生した副作用の状況を把握し、安全対策に活用いたします。
ご提供いただいた情報は、医薬品医療機器等法に基づき、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「PMDA」とします）に報告する場合があります。ただし、ご氏名をはじめとする患者さんを特定できる情報、医療機関名は報告しません。
PMDAに報告した症例は、「PMDAホームページ」（PMDA公式サイト）において掲載されることがありますので、あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
弊社では以下について対応を行っておりません。ご了承ください。
- 助言、調査・評価結果、安全対策の検討状況、判断理由等に関するご連絡やお問合せ
- ご報告内容全般に関するお問合せや報告の取消し